肺功能报告不会看？收好这份诊断攻略
肺功能检查在呼吸系统疾病的诊断、严重度分级、预后评估、治疗方案选择等方面都十分重要，也越来越受到大家重视。
其实，肺功能不仅很有用，而且很「美」。笔者这就结合病例，带大家进入肺功能世界。
肺功能检查的诊断思路
首先，我们先通过两图一表来认识下肺功能检查的诊断思路。
表 1 临床上常用的肺功能检查诊断方法 [1]
图 1 肺功能诊断思路简图 [1]
另外，我们如何通过图形来区分通气功能的障碍类型呢？
图 2 流速-容量曲线比较
肺功能的「双蝶形改变」
患者 A：中年女性患者，因为「咳嗽 9 月余，喘息 3 个月」入院，咳嗽呈刺激性，给予多种止咳药治疗无效；外院听诊有哮鸣音，诊断哮喘予以「茶碱缓释片、吸入激素」，但效果不好，于是到笔者医院就诊。
肺功能检查报告是阻塞性通气功能障碍，但笔者分析后发现患者在用力吸气末期和用力呼气末期的气流速度突然下降，以此判断存在主支气管不完全堵塞（图 3）。
图 3 患者 A 的肺功能图形
后来研读患者 CT 发现，其左主支气管内有个高密度影，经过支气管镜检查发现了一小块骨头，诊断为支气管异物（图 4）。追问病史，患者回忆发病前有过误吸的经历。
图 4 气管镜下可见左主支气管远端有骨片，周围有肉芽包裹
本例是典型的双蝶形肺功能改变。原理可见图 5：
若右主支气管不完全阻塞，当患者吸气时，气流大部分先通过气道通畅的左侧，因此速度很快，直到左侧肺部膨胀完全后，剩余的气体转向进入狭窄的右肺，速度受到狭窄的气道影响速度会突然下降。
而呼气时，气体先从左肺快速排出，所以初始速度很快，在左侧肺气体排出后，右肺气体经过狭窄的气道排出，气流速度突然迅速下降，所以最后呈现出镜像对称的如同蝴蝶翅膀样的图形，我们称之为双蝶形改变。
图 5 双蝶形图形的示意图（图片来源网络）
平台样改变，花样有点多
1. 病例实战
患者 B：男性，58 岁，因「反复咳嗽 10 年，加重伴发热 1 周」入院。既往有高血压 2 年，吸烟 10 包年，已戒 3 年。
患者 10 年前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，无咯血、胸痛气急、发热等，在当地医院诊断为「慢性支气管炎」，长期服用各种止咳药物，效果不佳。1 周前咳嗽加剧，伴发热（最高体温 38.9℃）。
查体：T38.3℃，脉搏 92 次/分，呼吸 21 次/分，血压 114/62 mmHg。呼吸平稳，口唇无发绀；气管居中，双肺呼吸音粗，无罗音；心脏腹部体检无异常。
辅助检查：血白细胞 12.7×109/L，中性粒细胞 81.4%，C-反应蛋白>160 mg/L，血沉 77 mm/h；T-SPOT、结核抗体、肺部肿瘤标记物均阴性。
肺通气功能、胸部 CT、支气管镜检查如图 6 所示。
图 6 肺通气功能显示：吸气相及呼气相均存在平台样改变；纵隔窗 CT 示：气管下段右侧壁可见管壁钙化，右上叶支气管开口闭塞，右上叶大片密度均匀的实变影；气管镜下两侧壁黏膜广泛钙化，高低不平右侧壁为主，右上叶开口完全闭塞。
于右主支气管粘膜活检，病理示支气管黏膜下见骨板形成，诊断为骨化性气管支气管病。
2. 诊断分析
上气道梗阻包括了隆突以上声门以下的气道出现结构改变所引起的肺功能变化，经常被误诊为哮喘和慢性支气管炎。上气道梗阻表现主要由梗阻部位和病变特点来决定。
（1）固定型上气道梗阻
不论上气道梗阻发生在胸腔内还是胸腔外，如果病变是气管弥漫增厚或者气管弥漫狭窄的，都表现为固定型气流受限（见图 7），即吸气相和呼吸相都存在严重的气流受限，故均呈现平台样改变，且两者的流速基本相等。
这是由于大气道的横截面积非常小，因此只要轻微阻塞即可导致流速显著下降；狭窄固定，最大气道阻力也恒定，对吸气和呼气的影响类似。
图 7 固定型上气道梗阻容量流速环表现及其解析
（2）胸内可变型上气道阻塞
如果气道病变在胸腔内，只是气道局部病变或者非固定性大气道阻塞，气道尚能扩张，虽然也会出现吸气和呼气平台样改变，但是由于吸气时胸腔呈负压状态，气管受负压吸引下气道保持扩张状态， 所承受的阻力要比呼气时的阻力小，因此吸气时的速度要快于呼气时速度。（图 8）
反之如果病变是胸腔外气管上段的非固定性大气道阻塞，则是呼气相流速快于吸气相，如患者 B。
图 8 胸内可变型上气道阻塞
肺功能检查在诊断呼吸系统病变上很有价值，其中所蕴含的病理生理机制也让人回味无穷。
另外，在诊断过程中也应密切结合病史，观察是否符合病史特点，再结合肺功能图形、影像和气管镜结果才能得到正确的判断。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献：
1. 郑劲平. 肺功能检查临床意义和诊断思路[J]. 中国实用内科杂志, 2012, 32(8):569-574.
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